织密慢特病患者保障网

　　问题：湖北省鄂州市纪委监委对全市医保基金使用情况进行深入调研，发现慢特病领域存在重复开药、超剂量配药，门诊过度检查、分解收费等问题。

　　对策：今年以来，鄂州市纪委监委聚焦医保基金使用突出问题开展专项整治，紧盯慢特病领域医保基金使用关键环节，坚持靠前监督、靶向发力，推动筑牢医保基金安全屏障，切实守护慢特病患者切身利益。

　　实践：以网“审方”守关口。市纪委监委协调市中心医院加快建成门诊慢特病管理服务中心，构建“事前提醒—事中审核—事后处置”全流程门诊慢特病智能监管网络，实现全市门诊慢特病诊疗一网统管、全域覆盖。监管网络系统内置合理用药知识库与刚性医保校验规则，自动筛查病种匹配、用药周期、年龄性别用药禁忌等异常情形，从开方环节拦截不合规行为。同步督促市中心医院整合智慧门诊、智慧医保、智慧药品保障、智慧专病管理四大功能，实现慢特病诊疗、开方、审核、结算、取药一站式办结，从诊疗源头压缩过度诊疗、串换药品等违规操作空间。

　　以网“控费”挤虚耗。市纪委监委推动医保部门扎实推进门诊病例分值付费改革，搭建包含手术、内科、辅助服务、慢特病四大类367组病例的数字化分组管控体系，以标准化数字模型约束单次诊疗支出。同时，将门诊病例分值结算数据纳入日常监督重点，通过大数据比对筛查慢特病超标准诊疗、重复计费等异常结算记录，对控费举措落实不力、费用管控失序的单位下发监督提示函，督促医疗机构规范诊疗行为。

　　以网“防骗”促治理。市纪委监委督促市卫健、医保等部门充分运用国家、省级医保智能监管系统和反欺诈大数据模型，建立医保数据疑点即时推送、纪检监察联合核查、线索处置闭环工作机制，借力数字筛查实现定点医药机构监督全覆盖，全方位挤压欺诈骗保行为生存空间。截至目前，通过智能数据比对向纪检监察机关移交问题线索55条，立案28人，处理处分94人。督促主管部门完善《医保基金专项整治信访受理处置制度》等长效机制26项，从制度上补齐医保基金监管短板，切实守护群众切身利益。（姜志勇 皮细兰 作者单位：湖北省鄂州市纪委监委）