武汉强化医保基金监管 铁纪守护群众“看病钱”

　　习近平总书记高度重视医保基金安全，多次作出重要指示批示。习近平总书记强调：“要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品集中带量采购，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的‘保命钱’、‘救命钱’”“要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为”。

　　日前，湖北省武汉市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组工作人员前往某市属医院，走访了解医保基金使用情况，并对相关问题整改情况开展“回头看”。

　　医保基金承载着千家万户的安康愿景，管好用好医保基金，既是政治责任，也是民生使命。武汉市纪委监委把监督规范医保基金管理作为深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治的重点工作，以统筹推进医疗、医保、医药“三医”协同治理为主线，坚决纠治医保基金监管中部门联动不畅、执法不力等深层梗阻，以及不合理诊疗、欺诈骗保等突出问题，铁纪守护群众“看病钱”。

　　压实各方责任、凝聚监管合力，构建齐抓共管工作格局，实现线索共享、研判共商、处置协同

　　医保基金管理涉及医保、卫健、市场监管等多个职能部门，覆盖定点医疗机构、零售药店、经办机构等多个主体，环节多、链条长、责任大。只有压实各方责任、凝聚监管合力，才能构建起齐抓共管的工作格局，从源头防范基金“跑冒滴漏”。

　　武汉市加强统筹调度，市纪委监委与市医保局、市卫健委建立“双专班”，将整治欺诈骗保、违规使用医保基金、过度诊疗等问题作为重要内容，明确3大类12项具体举措和阶段性目标，建立定期会商、线索移送、情况通报、联合督导等协作机制，实现线索共享、研判共商、处置协同。

　　准确把握职责定位，做到牵头不包办、推动不替代。市纪委监委以压实责任为关键，统筹发挥“室组地”监督合力，紧盯医保基金使用、审批、监管等过程中存在的风险隐患和薄弱点位，强化跟进督导、跟踪问效，确保各项部署落地生根。同时，通过实地督查、谈心谈话、专项检查等方式，对核查不到位、整改不力等情况及时约谈问责，以精准监督推动各方同题共答、同向发力。

　　近日，市纪委监委联合市医保、卫健、公安、法院等部门，依规依纪依法办结一起民营医院虚构诊疗、骗取医保基金案件，并对涉案机构及相关人员从严追责。案件查办过程中，工作人员还发现该民营医院与某街道卫生院存在利益输送的问题线索，随即移交属地纪委展开调查，在查实情况后，分别对相关人员给予处分处理。

　　强化过程督导，以动态监督推动各方履职尽责。市纪委监委督促市级专班每月对各区医保基金监管情况进行分析研判，点对点下发提示函。推动卫健部门将每月发现的问题线索分发各区核查，同步移送涉及公职人员的违规违纪问题，持续跟进核查结果和整改情况；推动医保部门定期召开专项整治推进会、重点案件线索分析研判会，派驻纪检监察组全程列席会议，动态掌握进展，对工作不力的及时约谈提醒。

　　依托科技赋能，推动卫健、医保部门加强数据共享，搭建智能应用平台，增强监管协同性穿透力

　　随着医保覆盖范围扩大、基金规模不断攀升，传统监管方式难以精准识别“跑冒滴漏”问题。依托科技赋能提升监督穿透力，打通数据壁垒，推动搭建智能监管应用平台，成为市纪委监委破题的关键一环。

　　市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组负责同志介绍，针对医保、卫健两套业务系统各自运行，信息壁垒、数据孤岛现象突出的问题，他们统筹推动医保、卫健等部门加强数据共享，归集诊疗记录、药品耗材采购、医保结算、医师执业等关键数据，搭建吾医监管大模型和智能体，增强监管的协同性与穿透力，对全市2000余家医疗机构进行常态化智能巡检。

　　“通过比对理疗项目费用、治疗频次、治疗时长等数据发现，这家医院的康复医学科可能存在不合理诊疗问题。”不久前，市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组工作人员收到大数据监督模型预警提醒，并将筛选出的疑点问题转交相关部门调查。

　　经过卫健、医保部门联合调查，发现该医院存在超标准收费、过度检查等情形，造成医保基金损失问题属实，相关负责人受到严肃处理，违规使用的6万余元医保基金被悉数追回。

　　强化数字监管，既有力规范履职行权，又有效精准发现隐蔽线索。市纪委监委持续深化大数据“监管+监督”机制，派驻市卫健委纪检监察组针对不合理诊疗、违规收费、虚假诊疗、医保欺诈骗保等问题，研究制定5大类12条监督规则，搭建医保基金大数据监督模型，将其嵌入卫健部门综合医疗监管平台，实时监测权力运行情况，及时处置预警信息。

　　坚持“大数据”与“铁脚板”同向发力，在依托数字技术精准筛查疑点线索的基础上，全市纪检监察机关通过以案挖案深查、审计巡察联查等方式，全面摸排问题线索，坚持联合办案、领导包案、挂牌督办，坚决查处欺诈骗保背后的违纪违法问题。

　　坚持“当下改”与“长久立”相结合，推动补齐制度短板、堵塞工作漏洞，确保医保红利直达群众、惠及民生

　　加强医保基金监管，目的是要实现保障更公平、服务更高效、基金更安全、制度更可持续和群众更满意的有机统一。实践证明，抓好源头治理、推动建章立制，才能保障群众获得感持续提升。

　　市纪委监委坚持“当下改”与“长久立”相结合，会同相关部门深入剖析医保基金领域易发多发问题根源，推动补齐制度短板、堵塞工作漏洞，在检查检验结果互认、医保资金结算、药品销售流转等方面进一步改革提质，确保医保红利直达群众、惠及民生。今年以来，全市纪检监察机关累计推动各区各部门健全完善相关制度机制3300余项，进一步规范医保基金安全运行。

　　做实以案促改促治，推动系统治理。针对监督检查发现的医保套现、“回流药”等突出问题，市纪委监委加强类案分析，向市医保局制发纪检监察建议书，督促抓实问题整改整治。

　　“收到建议书后，我们联合卫健、市场监管等部门成立联合工作组，从基金使用管理、优化群众服务等方面采取措施加强整改，建立健全医保支付资格管理操作规程、医疗保障业务风险防控管理等制度机制，创新优化反欺诈大数据试点建设等智能监管措施。”市医保局相关负责同志介绍。

　　监督整治的实效，最终要体现在群众的获得感上。市纪委监委把办好群众可感可及的民生实事作为重要着力点，针对重复医疗检查检验、违规收费等问题，推动实现300余家医疗机构、476项检查检验结果互认，累计为患者节约就医费用超2.85亿元、节省就医时长3800余万小时；推动医保部门全面推进药品追溯码采集应用，全市7472家定点医药机构全部实现药品追溯“应扫尽扫、依码结算”；督促黄陂区开展“一张处方”改革试点工作，建设区域中心药房，搭建区域智能审方中心，推进区域内处方流转。（记者 方圆 通讯员 黄征宇 陈浩然）